창작동아리 참가신청서

성    명

성   별

□남     □여

학    교

학년 / 반

/

전화번호

생 년 월 일

주    소

지 도 시

유의사항

보호자성명

관계

연락처

상기자는 포천청소년문화의집에서 주관하는 청소년창작동아리 프로그램에 보호자의 동의

아래 자발적 참여 의사로 신청하며, 프로그램에 열심히 참가하여 인솔 지도사의 지도와 규칙

등을 잘 준수하겠습니다.

20   년           월          일

신청인 :                (서명)

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서

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□ 예       □ 아니오

≪보호자 동의≫

◎ 14세 미만의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

보호자 :            (서명)